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现场签证表
发布时间:2018-07-05     来源:基建办公室

 

 
工程名称:                       标段:                              编号:

施工单位
 
日期
 
致:                                                                      (发包人全称)
根据        (指令人姓名) 年 月  日的口头指令或你方       (或监理人)          日的书面通知,我方要求完成此项工作应支付价款金额为(大写)        元,(小写)      ,请予核准。
附:1.签证事由及原因;
2.附图及计算式。
 
承包人(章)
 
承包人代表:                                       期:                            
复核意见:
你方提出的此项签证申请经复核:
□不同意此项签证,具体意见见附件。
□同意此项签证,签证金额的计算,由造价工程师复核。
 
 
 
 
 
监理工程师:         
      期:         
复核意见:
□此项签证按承包人中标的计工日单价计算,金额为(大写)                元,(小写        元)。
□此项签证因无计工日单价,金额为(大写)
)                元,(小写        元)。
 
 
 
 
 
造价工程师:         
      期:         
审核意见:
□不同意此项签证。
□同意此项签证,价款与本期进度款同期支付。
 
 
 
 发包人(章)
发包人代表          
                

注:1 在选择栏中的“□”内作标识“√”;
    2 本表一式四份,由承包人在收到发包人(监理人)的口头或书面通知后填写,发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
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